Perguntas sobre câncer de próstata:

1:A incidência de câncer de próstata ainda está ligada ao tabu que cerca o exame de toque que deve ser feito para detectar a doença?

A propósito, qual é a prevalência de câncer de próstata no Brasil e no mundo?
O fato de o paciente fazer exame preventivo através de toque retal, não o isenta da possibilidade de vir a desenvolver o câncer. Porém, fazendo o exame regularmente, certamente seu descobrimento (caso ele ocorra) será em um estágio inicial, o que favorecerá o tratamento e, consequentemente o prognóstico.

No Brasil o câncer de próstata é o 2º câncer mais comum entre os homens, ficando atrás apenas para o de pele. É também a 2ª maior causa de mortalidade por câncer, atrás somente do de pulmão segundo publicação recente do Instituto Nacional de Câncer (INCa). Esses dados são assustadores, porém não podemos fugir à realidade.
A alta taxa de mortalidade deve-se principalmente ao fato de que é comum o tumor já se encontrar em um estágio avançado na ocasião do diagnóstico. Esse fato ocorre na grande maioria das vezes pela demora dos pacientes em procurar auxílio médico, seja por dificuldade de acesso, medo ou preconceito.


2. A partir de que idade é recomendada que se faça o exame de toque (é assim mesmo que se chama esse exame, em que o médico toca a próstata através do ânus)?

O toque retal é um dos exames que o clínico, em geral o urologista, realiza para o estudo da próstata. A avaliação da próstata pelo reto é muito eficiente, porque o local mais freqüente do acometimento do câncer de próstata é a zona periférica e é essa região que fica mais próxima do reto. Por isso é que, clinicamente, o médico urologista pode suspeitar do câncer sentindo na hora do exame de toque alguma irregularidade no contorno da glândula, ou uma região endurecida. A idade de início do rastreamento ainda não foi precisamente determinada. A maioria dos autores aconselha em torno dos 45 anos, porém homens com história familiar (um ou mais parentes de primeiro grau afetados) devem ter atenção redobrada e iniciar o rastreamento a partir dos 40 anos.

3. Como se faz o diagnóstico da doença? Podem ser solicitados também exames de sangue e de imagem?

Além do exame clínico do toque, outro exame também muito importante é a dosagem do antígeno prostático específico no sangue (conhecido como PSA). O exame do PSA está em uso clínico para diagnóstico e acompanhamento do câncer prostático desde 1986. Acredita-se que o PSA seja liberado para a corrente sanguínea, principalmente quando existe alguma ruptura nos mecanismos que o mantêm no tecido prostático como isquemias, infartos, processo inflamatório e câncer. A hipertrofia benigna da próstata (HBP) também produz elevações do PSA devido ao aumento do número de células produtoras. Um paciente com HBP eleva o PSA sérico em 0,3 ng/ml a cada grama de aumento da próstata. Já um paciente com câncer eleva este nível em 3ng/ml (cerca de 10 vezes mais). Portanto, o PSA aumenta de maneira significativa nos casos de câncer, mas também aumenta em pacientes com infecção ou com crescimento benigno exagerado da glândula, por isso, elevações do PSA sempre exigem uma atenção médica, mas não indicam necessariamente a presença de câncer na próstata.

O ultra-som transretal também tem um papel importante no diagnóstico do câncer, principalmente como guia para a biopsia da próstata. < br>
A Ressonância Magnética da próstata é considerada, atualmente, um dos maiores avanços na propedêutica oncológica. As imagens são obtidas utilizando a aquisição conjunta de dados através de bobinas endorretais e de superfície. É o melhor método disponível para o estadiamento local do câncer prostático. Apresenta valores de especificidade variando entre 60% a 90% na identificação da extensão extra capsular e na invasão das vesículas seminais. O fato de colocarmos uma das bobinas bem próxima à próstata permite alta qualidade de imagem.

A Ressonância Magnética com espectroscopia é uma técnica que permite a avaliação do metabolismo de um tecido específico. Sua principal indicação é a identificação de uma área suspeita em pacientes com biópsias prostáticas negativas e PSA permanentemente elevado. O tecido prostático normal contém altas quantidades de citrato, no tecido tumoral as células neoplásicas invadem os ácinos e a quantidade de citrato sofre significativa redução. Já a colina, outro metabólito marcador de proliferação celular, sofre aumento no tecido maligno. Desta forma a relação colina/citrato é utilizada para localizar o tumor e orientar uma nova biópsia guiada pelos dados fornecidos pela espectroscopia. Os critérios Ressonância Magnética têm também boa correlação com os critérios de Gleason, o que também pode ajudar na definição do tratamento adequado.

Levando em conta a relação custo/benefício, a grande maioria dos trabalhos científicos define que a melhor forma de se avaliar os pacientes e selecionar os casos suspeitos, ou seja, quais os que devem ser submetidos a uma biópsia, seria a combinação do toque retal e dosagem do PSA. O toque como exame único falha em 30% a 40% dos casos e as medidas de PSA falham em 20%. O diagnóstico definitivo do câncer prostático é histopatológico. Por isso todos os pacientes que têm toque, e ou PSA suspeitos, independente de apresentar sintomas devem ser encaminhados para a biópsia.

4: Como se realiza a biópsia prostática guiada pelo ultra–som transretal?

A biópsia da próstata é um procedimento simples e seguro, podendo ser realizada ambulatorialmente. Quando guiada pelo ultra-som uma pequena sonda (transdutor do aparelho), é introduzida no reto, possibilitando a visualização da glândula prostática. Dessa forma pode-se avaliar a textura do parênquima, e calcular o volume prostático. O câncer prostático aparece no ultra-som, na grande maioria dos casos como uma área focal hipoecóica na zona periférica. Alguns equipamentos de ultra-som através de recursos tipo Color Doppler ou Power Doppler, permitem identificar, alem das texturas do parênquima, áreas focais de maior vascularização. Esse recurso aumenta tanto a especificidade, quanto a sensibilidade do exame.

A biópsia consiste na retirada de pequenos fragmentos da próstata através de uma agulha especial disparada por uma pistola automática acoplada ao transdutor. A agulha atinge a próstata através do reto em disparos muito rápidos e precisos, minimizando a sensação dolorosa. As punções são realizadas nas áreas suspeitas ou, quando essas não existem são retirados fragmentos da zona periférica em vários locais procurando fazer uma pesquisa aleatória bem abrangente.

Em publicação recente a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) em conjunto com a Sociedade Brasileira de Radiologia (SBR) foi recomendada uma rotina para a biópsia prostática, denominada Biópsia sextante estendida, ou de saturação que consiste na retirada de doze ou mais fragmentos. São retirados dois fragmentos basais, dois mediais e dois apicais, de cada lado da próstata, ou seja, do lado direito e do lado esquerdo e nos casos de se encontrarem áreas suspeitas, mais dois fragmentos adicionais desta área. A biópsia sextante estendida está hoje em dia cada vez mais indicada, porque quanto maior o numero de fragmentos maior a possibilidade de se atingir as possíveis áreas de alterações. Apesar de um pouco assustadora, a biópsia não causa grande desconforto e quando guiada pelo ultra-som pode ser realizada de duas formas: com anestesia local ou com sedação anestésica.

Na sedação anestésica o paciente é assistido por um anestesista e são administrados por via endovenosa analgésicos e ansiolíticos permitindo a realização do exame com o paciente sedado. No exame com anestesia local, administra-se após o exame ultra-sonográfico inicial uma pequena quantidade de anestésico Cloridrato de Lidocaína (Xylocaína) na região da próstata. Depois com a próstata já anestesiada realiza-se a biópsia.

Ultra-som transretal com Color Doppler, mostrando nódulo hipervascularizado à esquerda.

5. Se for detectado precocemente, o câncer de próstata pode ser tratado e revertido?

Sim, em estágios iniciais da doença a cura pode ser alcançada. Dados estatísticos publicados pela American Câncer Society, afirmam que, cerca de 228.000 brasileiros serão atingidos pelo câncer da próstata e 28.500 morrerão em sua decorrência. Ainda segundo a mesma instituição, 19,8% dos homens que atualmente têm mais de 50 anos, desenvolverão este câncer se forem acompanhados até o fim da vida. Contrapondo-se a estas estimativas incômodas, vale lembrar que entre 70% e 98% dos pacientes são hoje curados da doença, quando a mesma é descoberta a tempo, ainda confinada dentro da glândula. O maior número de casos diagnosticados nos últimos anos em estágio inicial se deve a popularização da dosagem dos índices de PSA e a conscientização da população masculina da importância do exame de toque retal. Esse rastreamento vem possibilitado o diagnóstico de cada vez mais tumores incipientes, com melhor prognóstico.

6. Como é o tratamento da doença? Cirurgia e quimioterapia?

O tratamento do carcinoma prostático localizado deve ser individualizado levando-se em consideração as condições clinicas e a expectativa de vida de cada paciente. A decisão sobre o tipo de tratamento deve ser, portanto, sempre baseada na possibilidade de cura de acordo com o estadiamento da doença. No caso de doença localizada (estágios iniciais), pode-se optar por uma Conduta expectante, Prostatectomia radical ou Radioterapia (Braquiterapia). Na doença avançada (quando já não há mais chance de cura), pode-se optar por terapia hormonal com o intuito de melhorar os sintomas do paciente, proporcionando uma melhor qualidade de vida

7. Já se sabe que fatores podem estar associados às causas deste tumor? Hereditariedade conta?

O câncer é um processo através do qual uma seqüência de alterações transforma a célula normal em maligna. Têm sido descritos muitos fatores de risco para essa transformação tais como os genéticos, ambientais e sociais (incluindo a influência familiar), dietética e hormonal. Assim como em outros cânceres, a idade é um fator de risco importante, ganhando um significado especial no câncer de próstata, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam significativamente depois dos 50 anos. História familiar de um ou mais parentes diretos com câncer da próstata antes dos 60 anos pode aumentar o risco de câncer em até 50%, em relação à população em geral, o que reforça a influência dos fatores hereditários. Provavelmente o mesmo estilo de vida entre os membros da mesma família reforçam a teoria da influência ambiental na incidência do câncer. Hoje, sabemos que a mutação hereditária de alguns genes, como o BRCA-1 aumenta o risco de aparecimento do câncer de próstata familiar. Portadores dessas mutações usualmente apresentam o tumor em idade abaixo dos 45 anos e, na sua família, há outros casos de câncer de próstata, além de cânceres de mama, ovário e pâncreas. Os principais fatores de risco são: idade acima de 50 anos e história familiar positiva. Vários trabalhos sobre o assunto mostram também uma maior incidência em pacientes da raça negra.

8. O câncer de próstata é o que mais causa vítimas entre os homens?

O câncer de próstata é a segunda causa de óbitos por câncer em homens, sendo superado apenas pelo de pulmão. No Brasil, estima-se que 47 mil novos casos ocorram por ano. Em cada dez homens, um vai desenvolver câncer de próstata em alguma fase de sua vida.

9. Há medidas preventivas, em termos de alimentação ou de estilo de vida?

A influência que a dieta pode exercer na prevenção do câncer ainda é incerta. Contudo, já está comprovado que uma dieta rica em frutas, verduras, legumes, grãos integrais, e com menos gordura, principalmente as de origem animal (ácido graxo ômega -3), podem ajudar a diminuir o risco de câncer. Em contra partida uma dieta rica em gordura saturada, ingestão de álcool, carnes defumadas, aumentam significamente o risco. Essas observações levam ao conceito de que certos componentes da dieta asiática e de áreas do mediterrâneo inibem o desenvolvimento de câncer prostático. O licopeno, antioxidante abundante em vegetais como o tomate, parece exercer um efeito protetor. Estudos com medicamentos que possam efetivamente prevenir o câncer de próstata, como a finasterida, ainda estão em andamento.

10. Que exames devem ser feitos de acordo com a faixa etária?

Segundo o Instituto Nacional do Câncer, recomenda-se que homens acima de 45 anos devam realizar uma avaliação anual da próstata mesmo que não apresentam sintomas. Nos casos em que apresentarem alguma alteração no exame clínico ou na dosagem do PSA deverão prosseguir a investigação, com a realização da biópsia para confirmar ou não o diagnóstico. Homens com menos de 40 anos deverão procurar um urologista na vigência de algum sintoma, ou com história familiar importante.

11. Quais são os sinais ou sintomas da doença?

O câncer da próstata pode estar presente e não ocasionar nenhum sintoma. Por isso a consulta anual ao Urologista e indispensável para o rastreamento. Porém como a Hipertrofia Prostática e o câncer comprometem frequentemente os pacientes a partir dos 45 anos é comum a associação dos sintomas da hipertrofia a existência de câncer. É importante lembrar que pacientes que foram submetidos a "cirurgias parciais da próstata", ou seja, retiraram a região interna da glândula, geralmente por via transuretral (R.T.U.) ainda apresentam tecidos prostáticos remanescentes da zona periférica, sendo essa região da próstata a de maior incidência do câncer. Por essa razão devem consultar regularmente o urologista. A interpretação dos resultados do PSA desses pacientes deve também ser bem avaliada porque, com a redução do volume prostático um pequeno aumento do PSA pode ser muito significativo. Portanto todos os homens, independentes de já terem se submetido a "cirurgias parciais", devem realizar check-up anual com dosagem de PSA e principalmente consultar o urologista.

12. Que mensagem deve ser assimilada pelos homens sobre o câncer de próstata, em especial sobre a prevenção da doença? Fique à vontade para fazer as considerações que desejar sobre este tema.

O câncer da próstata apresenta duas características bem peculiares: - sua incidência aumenta com a idade e se apresenta em um número elevado de indivíduos sem lhes causar qualquer sintoma. Por esses motivos todos os homens a partir dos 45 anos mesmo sem sintomas devem fazer uma consulta ao urologista.